APRAXIA
- janayaojeda
- 18 feb
- 8 Min. de lectura
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INTRODUCCIÓN A LA APRAXIA
La palabra apraxia procede del griego ἀ- (a-, sin) y πρᾶξις (praxis, acción). Se utiliza para describir un trastorno de la ejecución voluntaria de gestos con un fin, que no puede explicarse por alteraciones motoras primarias, sensitivas, cerebelosas ni por déficits generales de comprensión o de atención (Goldenberg, 2013). Es decir, la persona desea realizar una acción (por ejemplo, usar un peine o hacer el gesto de despedida con la mano) pero, a pesar de tener conservada la fuerza y la sensibilidad, fracasa o comete errores significativos en la ejecución. Este tipo de definiciones son las que llamamos de exclusión o en negativo, es decir, si no se toma el control voluntario del automatismo y no le pasa nada más a la persona se dice que hay un trastorno práxico. Por tanto, sería necesario evolucionar a forma de diagnóstico en positivo para no basarnos en este tipo de definición por descarte (tienes que descartar que no hay ninguna disfunción cognitiva, motora... lo cual, en la práctica, es bastante complicado).
En la labor clínica y en la literatura científica, la apraxia ha generado históricamente mucha controversia, tanto en su definición como en su evaluación. Este problema quedó de relieve en la conversación del podcast que os traemos en esta entrada: existen multitud de subtipos, valoraciones con tareas muy diferentes y, sobre todo, una ausencia de consenso general sobre qué procesos cognitivos y motores subyacen exactamente a la apraxia.
BREVE RESEÑA HISTÓRICA Y SU RELACIÓN CON LA PRAXIS
La apraxia tiene su germen en el estudio de pacientes con lesiones cerebrales izquierdas (Jackson, 1866; Liepmann, inicios del siglo XX), en los que se observaba una dificultad para realizar gestos intencionales de forma voluntaria a pesar de poder ejecutarlos en automático. Esta disociación entre lo automático (gestos cotidianos en contextos muy habituales) y lo voluntario (gesto bajo demanda explícita) llamaba la atención de los investigadores, que comenzaron a plantear que debía existir un sustrato cognitivo específico para la praxis o capacidad de planificar y ejecutar acciones con un propósito (Buxbaum, 2018).
En otras entradas de este mismo proyecto #VaDeNeuro se han abordado nociones como praxis y dispraxia. La dispraxia se relaciona con dificultades en la adquisición de patrones de movimiento intencionados, habitualmente en población infantil o en contextos de desarrollo. La apraxia suele hablarse más en el adulto con una función previamente adquirida, que se ve alterada tras una lesión neurológica (por ejemplo, ictus, traumatismo craneoencefálico o procesos neurodegenerativos). Aun así, ambos términos se solapan en la idea de que hay un problema en la planificación, en la organización o en la ejecución del gesto.
HETEROGENEIDAD DE DEFINICIONES Y SUBTIPOS
Tal como se comenta en la episodio, existe una enorme diversidad de definiciones y clasificaciones: apraxia ideomotora, apraxia ideatoria, apraxia cinética de los miembros (o limb-kinetic), apraxia conceptual, apraxia del vestido, apraxia orofacial, apraxia de la marcha y otras muchas. Esta proliferación de términos se debe en gran parte a:
La definición excluyente clásica: como comentamos más arriba, se describe la apraxia como la alteración del gesto voluntario en ausencia de trastornos motores, sensitivos, de comunicación o cognitivos globales. Pero en la práctica clínica es muy difícil aislar la apraxia de otros déficit tras una lesión cerebral, generando diagnósticos poco consistentes.
El enfoque basado en la tarea: tradicionalmente, las pruebas de evaluación se han basado en tareas de imitación o de mímica (por ejemplo, haga como si se peinara, imite este gesto, use estas tijeras...), asumiendo que cada tarea mide un tipo de proceso. Sin embargo, cada acción puede reclutar distintos componentes: memoria semántica, ejecución motora precisa, reconocimiento del objeto, lateralidad del foco atencional, funciones ejecutivas, cognición social.... Esto complica mucho la interpretación: un error en imitar un gesto puede obedecer a un déficit de atención, a un problema de reconocimiento visual o a la propia alteración en la praxis.
El enfoque basado en procesos: ante la dispersión de pruebas y la falta de unanimidad, muchos autores defienden un análisis más preciso de qué procesos cognitivo-motores intervienen en cada acción (Goldenberg y Spatt, 2009). Por ejemplo:
Representaciones motoras y engramas de movimiento.
Razonamiento técnico sobre cómo usar un objeto.
Reconocimiento semántico de la función de ese objeto.
Esquema corporal y percepción de la posición del propio cuerpo.
Funciones ejecutivas, memoria de trabajo, atención.
El problema es que no hay consenso sobre cuáles de estos procesos son específicamente práxicos ni qué errores deben considerarse realmente apraxia, y cuáles derivan de otros déficits subyacentes.
EL EJEMPLO DE LA APRAXIA CINÉTICA DE LOS MIEMBROS
En el episodio del podcast #NEUROconCIENCIA se menciona un artículo reciente (Baumard, 2021) que revisa más de 100 estudios y extrae la dificultad para llegar a una definición operativa única de apraxia. Estos autores proponen dos criterios para aclararlo:
Especificidad: la alteración debe proceder de mecanismos concretos de producción del gesto, no de un trastorno más general (lenguaje, atención, memoria semántica...).
Consistencia: la dificultad debe mantenerse estable a lo largo de diferentes pruebas y no variar excesivamente según contexto o modalidad (imitación, uso real, pantomima).
Tras analizar múltiples subtipos, concluyen que solo la llamada limb-kinetic apraxia (apraxia cinética de los miembros) encajaría plenamente en ambos criterios. Se caracteriza por:
Torpeza y falta de precisión en los movimientos distales (dedos y mano).
Fallos constantes, es decir, no presenta la clásica disociación automático-voluntaria. Este criterio iría en contra de la definición clásica.
Lesiones frecuentemente localizadas en áreas premotoras (precentrales) tanto izquierdas como derechas.
Varios autores (incluyendo parte de los ponentes en el podcast) cuestionan si esto es realmente apraxia o más bien un trastorno premotor focal de la destreza distal. En otras palabras, se torna complejo catalogarlo como un trastorno cognitivo cuando se centra en la ejecución precisa distal y suele relacionarse con lesiones motoras o premotoras (Leiguarda, 2000).
LA DISOCIACIÓN AUTOMÁTICO-VOLUNTARIA
Uno de los aspectos que históricamente ha definido la apraxia es la disociación automático-voluntaria. El paciente puede ejecutar movimientos cotidianos de forma semiautomática (por ejemplo, llevarse la cuchara a la boca mientras come) pero, si se le pide haz como si te llevaras la cuchara a la boca, se bloquea o comete errores que dificultan la terea. Este fenómeno sugiere que la praxis es la interfaz entre el control voluntario y la ejecución automatizada de secuencias motoras. Sin embargo, no todos los subtipos de apraxia muestran claramente esta disociación, lo que añade más confusión al debate.
RELACIÓN CON LA DISPRAXIA Y OTRAS ALTERACIONES
Dispraxia: En el contexto infantil, la dispraxia indica dificultades en la adquisición de patrones motores voluntarios, a menudo asociada a inmadurez del desarrollo o a condiciones neuroevolutivas. Comparte algunos rasgos con la apraxia del adulto (por ejemplo, problemas de planificación del gesto), pero se estudia preferentemente en población pediátrica, por lo que se considera un trastorno en la consolidación de la automatización.
Praxis como concepto amplio: Dentro de #VaDeNeuro, al hablar de praxis nos referimos a la capacidad integrada de generar patrones de acción con un fin, incluyendo la interacción con objetos y la ejecución de gestos simbólicos. Tanto la apraxia (pérdida de una habilidad previamente adquirida) como la dispraxia (afecta a la adquisición de esa habilidad) se ubicarían dentro de ese gran paraguas teórico.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Dada la heterogeneidad, no existe un test de oro universal para la apraxia. Algunas escalas clásicas evalúan gestos transitivos (con objetos) o intransitivos (sin objetos), imitación de posturas, uso real de objetos cotidianos o pantomima. Sin embargo, cada prueba exige distintos componentes cognitivos y motores, y puede dar lugar a falsos positivos o negativos.
En la práctica clínica, se recomienda:
Evaluación multimodal: combinar tareas de imitación, pantomima, uso real de objetos, reconocimiento de acciones, etc. (Buxbaum y Randerath, 2018).
Análisis cualitativo de los errores (semiológico): para identificar si el fallo surge de un problema de planificación motora, de uso semántico del objeto, de funciones ejecutivas...
Intervención transdisciplinar: fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas y neuropsicólogas, diseñando enfoques que faciliten la acción significativa para el paciente.
Estrategias compensatorias: ante síndromes neurodegenerativos o secuelas graves, se emplean ayudas visuales o contextuales que reduzcan la carga cognitiva durante la acción y guíen el movimiento (facilitación del automatismo).
Reentrenamiento orientado a la tarea: en la literatura sobre neurorrehabilitación se insiste en prácticas repetidas de las acciones significativas, la manipulación de objetos y la automatización progresiva, ajustando la dificultad para evitar bloqueos y potenciar la plasticidad neuronal (Dovern, 2012).
CONCLUSIONES Y LÍNEAS FUTURAS
La discusión del podcast refleja el estado actual de la apraxia: un campo en el que convergen la neurofisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia, la neuropsicología y la neurología, pero que todavía carece de una definición unificada y de un modelo de evaluación universalmente aceptado.
Necesidad de mayor consenso mayor: las divergencias entre definiciones basadas en tareas frente a las definiciones basadas en procesos siguen obstaculizando la comparación de estudios y el diseño de tratamientos homogéneos. Los estudios publicados no se ponen de acuerdo ni en la aparición de la disociación automático-voluntaria, considerado durante décadas el signo patognomónico.
Avance hacia un análisis por componentes: cada vez más se investiga de forma específica cómo contribuyen la memoria semántica, la planificación motora, las funciones ejecutivas o la cognición social a cada tipo de error en gestos concretos.
Aclarar la frontera con lo motor puro: subtipos como la apraxia cinética de los miembros podrían tener un correlato más premotor que cognitivo, por lo que se discute si es legítimo denominarlos apraxia.
Relación con dispraxia: los hallazgos en adultos pueden aportar luz a los problemas de adquisición de la praxis en edades tempranas, y viceversa.
En otros capítulos de #VaDeNeuro se profundiza sobre la praxis”, la dispraxia y otros trastornos de aprendizaje motor, desde un enfoque integrador y sistémico. El estudio de la apraxia pone de relieve la complejidad de nuestro sistema nervioso para orquestar la acción: cada gesto voluntario es un mosaico de procesos, y cualquier daño focal puede desequilibrar esa secuencia tan aparentemente simple de mover una mano para saludar o coger una cuchara.
En suma, la apraxia es un fenómeno poliédrico que ejemplifica la fina interacción entre cognición y acción. Para los profesionales de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, neurología y psicología que trabajan en el ámbito de la neurociencia clínica, comprender sus múltiples facetas resulta esencial para un abordaje terapéutico eficaz y respetuoso con la complejidad del ser humano. Aun con las dificultades de definición y evaluación, la apraxia nos enseña cómo las acciones aparentemente más sencillas pueden requerir un andamiaje cognitivo y motor extraordinario, que se hace patente cuando falla nuestra capacidad de hacer frente a tareas cotidianas.
Referencias
Baumard, J., Le Gall, D. (2021). The challenge of apraxia: Toward an operational definition?. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 141, 66–80. https://doi.org/10.1016/j.cortex.2021.04.001
Buxbaum, L. J., Randerath, J. (2018). Limb apraxia and the left parietal lobe. Handbook of clinical neurology, 151, 349–363. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-63622-5.00017-6
Dovern, A., Fink, G. R., & Weiss, P. H. (2012). Diagnosis and treatment of upper limb apraxia. Journal of neurology, 259(7), 1269–1283. https://doi.org/10.1007/s00415-011-6336-y
Goldenberg, G., Spatt, J. (2009). The neural basis of tool use. Brain : a journal of neurology, 132(Pt 6), 1645–1655. https://doi.org/10.1093/brain/awp080
Goldenberg G. (2014). Apraxia - the cognitive side of motor control. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 57, 270–274. https://doi.org/10.1016/j.cortex.2013.07.016
Gowda SN, Hodis B, Kolton Schneider L. Apraxia. [Updated 2024 May 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585110/
Leiguarda, R. C., Marsden, C. D. (2000). Limb apraxias: higher-order disorders of sensorimotor integration. Brain : a journal of neurology, 123 ( Pt 5), 860–879. https://doi.org/10.1093/brain/123.5.860
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