En la práctica de cualquier profesional de la neurociencia clínica, se habla cada vez con más claridad de diferentes enfoques de intervención. Aunque no existe un canon oficial que los establezca de forma inamovible, en la Fundación AISSE nos resulta muy útil (tanto para el profesional como para el propio usuario) distinguir de qué forma se está actuando en cada momento, cuáles son los objetivos reales y qué expectativas se pueden tener de la intervención.
En este texto se exponen seis posibles enfoques: restaurativo, compensatorio, sustitutivo, mantenimiento, contención y paliativo. El objetivo principal es describirlos de un modo didáctico y explicativo, ilustrándolos con ejemplos y acompañándolos de algunas referencias científicas relevantes. Además, se hace hincapié en que estos enfoques no se circunscriben únicamente a la fisioterapia: profesionales de terapia ocupacional, logopedia, psicología, enfermería, medicina rehabilitadora, trabajo social y demás disciplinas también pueden servirse de ellos para clarificar cómo y por qué plantean sus objetivos de intervención.
Un repaso sobre conceptos básicos:
Como se comenta en la entrada sobre Aprendizaje Motor, es necesario distinguir entre los conceptos de rendimiento y aprendizaje:
Definición de rendimiento (performance)
Se refiere a la mejora puntual de la ejecución durante la sesión de terapia, habitualmente cuando la persona está bajo la guía o asistencia del profesional, en un entorno controlado.
Por tanto, se define como la diferencia en la ejecución entre el final y el principio de una sesión de tratamiento.
Definición de aprendizaje (learning)
Es el cambio relativamente permanente en la capacidad de ejecutar una función, que se mide a lo largo del tiempo y en diferentes contextos.
Un criterio para hablar de aprendizaje es la capacidad de transferir y generalizar lo aprendido a tareas o entornos distintos de la sesión de terapia.
Así, lo podemos definir como la diferencia en la línea base (al pricipio de la sesión) entre sesiones que están separadas en el tiempo.
Recomendamos esta referencia: Schmidt, R. A. [Richard A.] y Lee, T. D. [Tim D.]. (2019). Motor Control and Learning: A Behavioral Emphasis (6.ª ed.). Human Kinetics.
En neurociencia cínica, es frecuente observar que un buen rendimiento en la sesión no siempre garantiza un aprendizaje funcional a largo plazo. Esta diferencia es crítica para diseñar y evaluar intervenciones eficaces. Así: Rendimiento positivo ¿siempre implica aprendizaje?
No necesariamente. Un paciente puede mostrar un gran cambio dentro de la sesión (rendimiento), pero al reevaluarlo días después, no se observan mejoras sostenidas en su vida diaria.
Rendimiento negativo y aprendizaje: la presencia de errores en la práctica es esencial para el aprendizaje motor, siempre que esos errores estén controlados y sirvan para la auto-corrección. Sin embargo, un bajo rendimiento sostenido (sin control y sin feedback adecuado) podría llevar a aprendizajes motores nulos o negativos.
Una vez hecho este repaso y aclaración, pasamos a explicar los enfoques propuestos:
1. Enfoque restaurativo
El enfoque restaurativo persigue la restitución o normalización de la función perdida, intentando que la persona recupere, en la medida de lo posible, el patrón motor, cognitivo o sensorial que tenía antes de la lesión o la enfermedad. Parte de la premisa de que el sistema nervioso puede reorganizarse y reaprender (mediante plasticidad neuronal) aquellas habilidades que se han visto afectadas.
Para los profesionales de la fisioterapia, puede significar, por ejemplo, trabajar la marcha con el objetivo de que se acerque a un patrón lo más parecido al premórbido. Para los de terapeutas ocupacionales, enfocarse en que el miembro superior afectado retome la funcionalidad previa en actividades de la vida diaria con las mismas estrategias previas a la lesión.
¿Cuándo lo recomendamos?
Fase aguda o subaguda, tras un daño neurológico sobrevenido: isquemias transitorias, traumatismos craneoencefálicos leves o lesiones nerviosas periféricas con poca afectación estructural (neuroapraxia).
Cuando el daño no ha generado una lesión irreparable o existe potencial de reversibilidad (por ejemplo, zona de penumbra isquémica que recupera perfusión, shock medular que se revierte en pocas semanas).
Si el paciente presenta indicios de recuperación espontánea (por ejemplo, normalización progresiva del tono, restauración de reflejos o recuperación parcial de la movilidad) y existen suficientes mecanismos de plasticidad que favorezcan esa recuperación. Al final será la evolución de aprendizaje, positivo usando estrategias premórbidas, lo que marcará la posibilidad de mantener este enfoque.
Es necesario que la usuaria y el entorno tengan posibilidad de mantener una gran densidad de tratamiento (por encima de 10 horas/semana, por ejemplo) y que no existan limitaciones económicas, de recursos, tiempo... ya que el enfoque de restitución suele requerir una alta carga de práctica.
Por tanto, el enfoque restaurativo se caracteriza por rendimientos altos, aprendizajes muy positivos, mediante el uso de estrategias muy similares a las premórbidas, enfocando el cómo, evitando el error en la ejecución y centrando la evolución y terapia en la función / estructura afectada, de forma que el objetivo sea que vuelva el estado previo a la lesión y similar a los controles sanos.
Limitaciones:
En la mayoría de lesiones de cierta magnitud (ictus moderado-grave, TCE o lesiones medulares amplias), la estructura nerviosa no se regenera totalmente.
La recuperación que se suele observar en el sistema nervioso central se atribuye principalmente a mecanismos de plasticidad (reasignación de funciones, reorganización sináptica), pero no a una normalización tisular completa.
A menudo, las mejoras iniciales en la fase aguda se deben a la recuperación espontánea (por ejemplo: la reversión de fenómenos como el shock espinal) más que a la intervención fisioterapéutica per se.
Aspectos clínicos y prácticos:
Riesgos de sobreenfatizar el enfoque restaurativo:
Genera expectativas irreales en pacientes crónicos o con lesiones de alta gravedad.
Puede retardar la aplicación de otros enfoques, como la compensación, que a menudo resultan más funcionales a medio y largo plazo.
Importancia de la valoración continua:
Especialmente en fase aguda, es difícil predecir cuál paciente se va a beneficiar de un período de restitución más amplio.
Se suele priorizar el enfoque restaurativo en agudo para no perder la ventana de oportunidad (aunque sepamos que gran parte de la mejora puede obedecer a procesos espontáneos).
La transición a otros enfoques:
Cuando se evidencia que la función no se acerca a los niveles previos a la lesión o que ha pasado el periodo crítico de recuperación espontánea sin suficiente mejoría, el terapeuta debe replantearse objetivos y métodos. Esto se evidencia con la evaluación de rendimiento, aprendizaje y tipos de estrategia utilizados para cada función evaluada.
Al final, nos quedamos con las ideas de que:
El enfoque restaurativo existe y, a priori, sería el ideal, pero la fase de restitución funcional es temporal y, a menudo, limitada a ciertas condiciones (lesiones leves o situaciones muy agudas).
Gran parte de la recuperación inicial en daños neurológicos responde a mecanismos espontáneos (por ejemplo, reperfusión de áreas de penumbra tras un ictus).
La terapia temprana es importante para guiar al paciente y evitar complicaciones, pero NO hay que confundir la recuperación espontánea con una normalización de la estructura neurológica inducida exclusivamente por la terapia.
Rendimiento y aprendizaje son dos procesos muy relacionados, pero distintos. Un objetivo fundamental del tratamiento es lograr aprendizajes funcionales a largo plazo, más allá de la mejora puntual durante la sesión.
Errores controlados forman parte natural del aprendizaje motor y, bien gestionados, facilitan la plasticidad, la adaptación y el aprendizaje a largo plazo.
Recomendamos esta referencia, para entender este enfoque:
Krakauer, J. W. [John W.]. (2017). Broken Movement: The Neurobiology of Motor Recovery after Stroke. MIT Press: Explica con detalle el potencial de la neuroplasticidad y cómo este puede aprovecharse en fases tempranas para favorecer la restauración de la función.
2. Enfoque compensatorio
El enfoque compensatorio se centra en que el paciente recupere la actividad (el qué, al contrario que en el enfoque restaurativo, que nos centrábamos en el cómo) aunque no sea por las mismas vías o con el mismo patrón que tenía antes de la lesión. Es decir, no se persigue tanto la normalización del movimiento, sino la eficacia de la acción para mantener la participación en la vida diaria.
Por ejemplo, una logopeda podría proponer una forma diferente de articular o de gestionar la respiración y la fonación que, aunque no sea idéntica a la forma previa de hablar, permita comunicarse con la máxima eficacia posible. Una neuropsicóloga, en otro ejemplo, podría entrenar en el uso de una agenda para compensar los problemas de memoria. Así, si antes se podía caminar 500 metros en 3 minutos, el enfoque compensatorio busca que la persona siga desplazándose a ese ritmo, aunque implique modificar las estrategias, el patrón de marcha o utilizar una ayuda técnica.
¿Por qué se demonizó este enfoque históricamente?
Tradicionalmente, en la práctica clásica (como en el inicio de los conceptos derivados de los enfoques neurofacilitadores: Bobath, Rood, PNF...) se buscaba corregir el error y se aspiraba a patrones de movimiento lo más cercanos posible al llamado movimiento normal. Durante mucho tiempo, se pensó que permitir compensaciones podía obstaculizar la verdadera restitución. El término compensación se asociaba a malas posturas o estrategias, con el temor de que, al usar estrategias alternativas, no se persiguiera la recuperación de la zona lesionada. Además, la compensación se veía como un atajo que, supuestamente, frustraba un posible retorno completo a la función original. Os dejamos una revision crítica que hizo nuestro compañero Juan Anaya en el capítulo 50 de #NeuroPhysioClub, donde se habla de este tema. Durante décadas, el tratamiento de las personas con lesiones neurológicas se basaba en la inhibición de lo que lo patológico y la facilitación de lo fisiológico (lo normal, la forma de moverse de alguien sin patología neurológica). Hoy en día, se entiende que, si la lesión es de cierta magnitud o si el tiempo transcurrido no lo hace factible, es preferible que la persona aprenda estrategias compensatorias para mejorar las ejecuciones en su día a día. De hecho, en el día a día del terapeuta, el enfoque de compensación es mucho más frecuente que el restaurador que, como dijimos anteriormente, se restringe a la fase aguda de procesos sobrevenidos no degenerativos.
Por ejemplo, en un paciente con hemiparesia crónica, no es un objetivo clínico factible hacer simétrica la carga en la fase de apoyo de los dos miembros inferiores. Se debe priorizar la velocidad, la estabilidad y la longitud total del desplazamiento, aunque el patrón biomecánico de marcha esté muy alejado del previo a la lesión.
Numerosas autoras han señalado, por tanto, que en muchos casos, especialmente en fases crónicas y con afectaciones graves, NO van a restaurar de forma completa la función, así el enfoque compensatorio es clave para lograr independiencia, mejorar la participación y reducir el riesgo de sedentarismo, caídas y aislamiento social. Por ejemplo, ya existen hipótesis neurofisiológicas tras el enfoque compensatorio:
Reasignación cortical y uso de vías alternativas, vicariación de funciones (zonas alternativas que toman la representatividad de funciones deterioradas). Esta reorganización no siempre reproduce una estrategia idéntica a la premórbida, pero el desempeño sí puede ser muy similar.
Reducción de grados de libertad, simplificando las estrategias, por ejemplo, bloqueando ciertas articulaciones intermedias o reduciendo su rango. Por ejemplo, es tipico que una persona con hemiparesia flexione menos la rodilla más afectada y la mantenga bloqueada para poder avanzar más rápido y disminuir el control atencional explícito sobre el miembro parético.
La compensación bien diseñada permiten la transferencia y la generalización precoces, que son dos de los principios de aprendizaje motor más potentes.
En definitiva, en el enfoque de compensación, los aprendizajes siguien siendo muy positivos, los rendimientos muy elevados; pero la diferencia con el enfoque anterior es que las estrategias que usamos no tienen que ser las premórbidas, al contrario, en ocasiones nuestro objetivo será flexibilizar la compensación, favorecer el aprendizaje a través del error y centrarnos en la tarea que queremos mejorar, sin dar prioridad a la recuperación de la función o la estructura afectada. El principio general pasa a ser la estrategia es secundaria al aprendizaje de la función, siempre que se mantenga la seguridad y la participación en comunidad. Estos enfoques se han visto históricamente como la última opción o como un fracaso de la restauración, cuando en realidad son esenciales para la autonomía y la participación del paciente en su vida diaria. Con una monitorización adecuada, un uso inteligente de las ayudas técnicas y un ajuste de expectativas, los enfoques compensatorio y sustitutivo pueden optimizar la calidad de vida y la independencia de los pacientes con lesiones neurológicas de diferente gravedad.
Recomendamos esta referencia:
Levin, M. F. [Mindy], Kleim, J. A. [Jeff] y Wolf, S. L. [Steven]. (2009). What do motor “recovery” and “compensation” mean in patients following stroke? Neurorehabilitation and Neural Repair, 23(4), 313–319. Expone las diferencias teóricas y prácticas entre recuperación y compensación, mostrando cómo esta última favorece la independencia.
2.1. Enfoque sustitutivo (subtipo de compensación)
Podría verse como una compensación más extrema, en la que la función perdida se reemplaza de forma directa mediante:
Dispositivos externos (órtesis, prótesis, sillas de ruedas manuales o eléctricas, sistemas de asistencia robótica, etc.).
Extremidad contralateral u otra región corporal distinta a la originalmente implicada.
Para algunos autores, la colaboración o asistencia de otra persona también se puede incluir este enfoque.
En este sentido, profesionales de la neuroterapia ocupacional y la neurofisioterapia suelen colaborar para valorar las posibilidades de ortesis o ayudas técnicas que reemplacen por completo la función motora. En neurologopedia se puede entrenar en el uso de sistemas alternativos de comunicación.
Por ejemplo, el cambio de dominancia que hace una persona con parálisis braquial que entrena al lado no afectado para adquirir toda la destreza manual, aprendiendo a escribir, a comer o a asearse con ese miembro (antes de la lesión, no dominante), y puede usar un soporte para sujetar o estabilizar objetos (o el brazo afecto, si queda capacidad de utilizarlo como nueva mano de apoyo).
Beneficios
Optimiza la autonomía y la participación en actividades útiles y significativas, incluso en casos de daño neurológico extenso que impide la restauración, o en casos en los que el tiempo de evolución ya no permite la regeneración de la estructura / función premórbida.
No anula la posibilidad de continuar con objetivos de trabajo de la extremidad afectada, pero garantiza que la vida diaria no quede bloqueada hasta que se logren mejoras en la función original.
El periodo de aprendizaje positivo se extiende mucho más tiempo que en el caso de la restauración.
La evolución es más rápida, sobre todo en el enfoque de sustitución.
3. Enfoque de mantenimiento
En ciertos casos, tras un período de ganancias o una estabilización en la evolución, el objetivo no es seguir mejorando, sino mantener la ejecución el máximo tiempo posible, evitando aprendizajes negativos. El enfoque de mantenimiento, por tanto, se caracteriza porque los rendimientos pueden mantenerse positivos, pero el aprendizaje a largo plazo es similar a 0 [en el caso tanto del enfoque de restauración como el de compensación el aprendizaje siempre es mayor que 0]. Por ejemplo, en un cuadro neurodegenerativo, evitar que el aprendizaje sea negativo (es decir, procurar que no se pierda reclutamiento o función cognitiva) puede ser un objetivo complicado de conseguir a largo plazo, pero a medio plazo el enfoque de mantenimiento es adecuado y debe mantenerse mientras sea posible). En el marco del equipo transdisciplinar se pueden instaurar medidas de tratamiento que se centren en las funciones que más interesantes son de mantener (por ejemplo, capacidad ventilatoria, deglución, comunicación...), por lo que será necesario priorizar las intervenciones dependiendo de la densidad de terapia que se pueda proporcionar. También forman parte de este enfoque todas las medidas encaminadas a evitar complicaciones; por ejemplo, los protocolos existentes en un hospital para evitar la aparición de úlceras por presión, medidas para evitar el sedentarismo en personas más mayores, etc. A pesar de caracterizarse por un aprendizaje a largo plazo igual o cercano a 0, este enfoque no es, mi mucho menos, un fracaso terapéutico, sobre todo en casos en los que las características de la patología, el tiempo de evolución, la edad de la persona, la densidad de tratamiento que se puede proporcionar... no hagan factible el aprendizaje positivo en alguna función. A menudo se habla de meseta cuando, tras un período de avances, los aprendizajes dejan de progresar de forma apreciable. En este punto, retirar completamente la intervención puede conllevar una pérdida progresiva de lo conseguido (por inactividad, desuso, etc.). Por ello, el mantenimiento se vuelve crucial para preservar la autonomía obtenida. Así, el enfoque de mantenimiento, en fisioterapia, se caracteriza:
Supervisión y adaptación del ejercicio:
El neurofisioterapeuta asegura la correcta dosificación del ejercicio en función de las capacidades fluctuantes del paciente (por ejemplo, en algunos tipos de Esclerosis Múltiple, donde hay periodos de brote y remisión).
Ajusta la carga para prevenir sobreesfuerzos que empeoren la condición o precipiten fatiga excesiva.
Prevención de efectos secundarios del sedentarismo:
Mantener la actividad física (aunque sea reducida) evita la demineralización ósea, retracciones, fragilidad articular, etc.
Reduce el riesgo de desacondicionamiento cardiovascular y la atrofia muscular por falta de uso.
Conservación de la autonomía
Aunque no se gane nueva función, se evita que el paciente retroceda en la ejecución en sus actividades de la vida diaria (AVD).
El simple hecho de mantener capacidades básicas (p. ej., transferencias, sedestación estable, bipedestación asistida) puede marcar la diferencia en la calidad de vida y la dependencia de terceras personas.
Resumiendo, el enfoque de mantenimiento no es un enfoque inferior (mantener puede ser igual de complejo y valioso que la restauración en patologías degenerativas) y requiere de planificación y objetivos claros (y definir los instrumentos de valoración). Es prioritario mantener alta la motivación (tanto de la afectada como de sus seres queridos), evitando la frustración (es muy importante explicar que no ganar no es sinónimo de no hacer nada)
4. Enfoque de contención
Cuando la enfermedad o el daño neurológico progresa de forma inevitable (por ejemplo, en enfermedades neurodegenerativas de curso rápido, estadios muy avanzados de secuelas graves, etc.) o cuando mantener la función no es factible (por ejemplo por el proceso de envejecimiento o un entorno no facilitador), el enfoque de contención busca, sobre todo, ralentizar el deterioro y preservar aquellas funciones vitales que pueden marcar una diferencia en la calidad de vida. Por tanto, en este enfoque hay un cambio importante con respecto a los anteriores: los rendimientos pueden mantenerse positivos, pero el aprendizaje a largo plazo siempre es negativo. Nuestra labor como terapeutas será enlentecer todo lo posible el proceso. Así, en este enfoque, en todos los casos, el equipo transdisciplinar tiene que priorizar lo esencial, proyectándose en el tiempo para evitar la aparición de complicaciones todo lo posible:
Función ventilatoria y deglutoria: por ejemplo, evitando aspiraciones ( y por consiguiente, neumonías), manteniendo una tos eficaz, optimizando la movilización de secrecciones.
Prevención del dolor: manejo postural, movilizaciones, adaptación de las transferencias.
Comunicación.
...
Es de vital importancia incluir profesionales con marcado enfoque social (como Trabajo Social) en el equipo transdisciplinar, para facilitar el acceso a recursos de utilidad, tanto para la persona afectada como a sus cuidadoras, ya que en este enfoque es frecuente que el grado de dependencia de la afectada sea muy alto. En el enfoque de contención es muy importante describir correctamente cuál es el estado de ejecución de cada una de las funciones, en cada momento, para que las medidas de todos los profesionales se marquen ese estado como referencia para que la densidad de tratamiento no se diluya en aspectos que no sean prioritarios. Como consclusión, el enfoque de contención representa una de las líneas más humanas de la fisioterapia neurológica. Aunque no conduzca a una recuperación o ni siquiera a un mantenimiento pleno, minimiza el sufrimiento, retrasa en lo posible la pérdida de funciones y acompaña al paciente y su entorno en etapas complejas de la enfermedad. Su relevancia radica en sostener la dignidad y la calidad de vida hasta donde la patología lo permita.
6. Enfoque paliativo
En este enfoque se asume que la enfermedad se halla en fase terminal o muy avanzada, con un gran peligro para la vida de la persona. No se espera que mejore ni que mantenga la función a largo plazo; el objetivo es que el paciente pase esta etapa con la mayor calidad de vida posible. Por tanto, a diferencia del resto de los enfoques, priorizamos los deseos y necesidades de la persona afectada y su entorno, reduciendo el sufrimiento. El enfoque paliativo, tal como lo describen diversos profesionales, se solapa o va más allá de la contención cuando se decide renunciar a cualquier intento de mantener o recuperar funciones por la escasa probabilidad de éxito y el elevado sufrimiento que podría suponer. Es entonces cuando se prioriza la comodidad, el alivio sintomático, la dignidad y el acompañamiento emocional y psicológico, tanto para el paciente como para su entorno.
En este caso, por ejemplo, la fisioterapia puede enfocarse en maniobras de prevención de dolor y úlceras por presión, en facilitar posturas en la cama que faciliten la ventilación o eviten la disnea, movilizaciones pasivas para evitar retracciones o dolor. Desde la psicología, se trabaja la atención al duelo, la gestión emocional y el apoyo familiar. El equipo médico y de enfermería gestiona la analgesia y la sedación paliativa si es necesaria, haciendo que el proceso de final de vida sea lo menos agresivo posible.
El enfoque paliativo es, por tanto, un cuidado integral en el que todos los profesionales deben coordinarse para que la persona viva con calidad y el mínimo malestar, sin plantear intervenciones agresivas o con fines meramente restaurativos o de compensación, que perderían sentido en esta fase.
Reflexiones finales
1. No existe un único mejor enfoque:
Cada paciente es distinto, cada momento evolutivo de la lesión o enfermedad presenta retos diferentes y, por tanto, lo que es útil para un paciente en fase aguda no lo será necesariamente para uno en fase crónica o degenerativa avanzada. Incluso, en numerosas ocasiones se puede pasar de un enfoque inicial de restauración a otro posterior de mantenimiento y, finalmente, a una contención en fases de agravamiento de la patología.
2. Combinación de enfoques:
En un mismo plan de tratamiento, es frecuente encontrar matices de dos o más enfoques, sobre todo para funciones o estructura distintas. Por tanto, el enfoque no es para un paciente, sino para un aspecto concreto de su funcion, en un momento dado Por ejemplo, un paciente con ictus subagudo con hemiparesia de predominio braquial puede trabajar parcialmente la restauración de la marcha, pero emplear estrategias compensatorias para las actividades manuales.
3. Honestidad con el paciente y su entorno:
Explicar los límites del proceso, las posibilidades de cada enfoque y las expectativas razonables evita frustraciones y empodera al paciente. Además, la colaboración familiar de los seres queridos es fundamental: la familia y los cuidadores pueden reforzar el plan de tratamiento, las adaptaciones y la continuidad del abordaje.
4. El valor de la transdisciplinariedad:
Tanto si hablamos de enfoque restaurativo como de paliativo, o cualquier combinación intermedia, la colaboración de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogas, enfermeras, médicos, trabajadores sociales, nutriciónistas... y otros profesionales en un equipo cohesionado proporciona mejores resultados y una atención más eficaz. En este tipo de equipo, los profesionales comparten objetivos y utilizan las herramientas de cada disciplina para conseguir los objetivos planteados y priorizados por el equipo en conjunto con la afectada y sus seres queridos.
5. Importancia de adaptar el abordaje a cada contexto:
No es lo mismo una persona mayor en residencia con comorbilidades múltiples que un niño con daño neurológico que está en pleno desarrollo madurativo. La cultura, el entorno socioeconómico y las preferencias personales también modulan cuál será el enfoque prioritario. Por desgracia, hasta los recursos económicos o la posibilidad de acceso a un equipo completo y con experiencia pueden marcar la elección de un enfoque u otro.
En último término, los seis enfoques descritos (restaurativo, compensatorio, sustitutivo, mantenimiento, contención y paliativo) constituyen una herramienta conceptual que clarifica por qué, a veces, se prioriza normalizar el movimiento (centrarse en cómo se hace), mientras que en otras ocasiones se permiten estrategias imperfectas o se recurre a tecnología que sustituye por completo la función perdida o deteriorada. También explica por qué, en determinados momentos, se pretende enlentecer el deterioro funcional o, llegado el momento, dar soporte paliativo para garantizar el menor sufrimiento posible. Al conocer y diferenciar estos matices, no solo se profesionaliza aún más nuestro trabajo, sino que también se empodera al paciente para que entienda y acuerde el sentido de cada intervención, articulando un verdadero trabajo en equipo. En definitiva, estos seis enfoques son un marco de referencia que ayuda a organizar y definir las estrategias de intervención del equipo transdisciplinar, para que sean más realistas, éticas y centradas en las verdaderas necesidades de la persona que acompañamos.
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