EQUIPO TRANSDISCIPLINAR EN TNF
- janayaojeda
- 14 mar
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Actualizado: 15 mar
El Trastorno Neurológico Funcional (TNF o FND), también llamado históricamente, trastorno de conversión, es una entidad clínica que se caracteriza por la presencia de síntomas neurológicos (motores, sensitivos, de la voz, de la deglución, cognitivos...) para los que no existe una hipótesis orgánica conocida, por lo que no pueden explicarse completamente por lesiones estructurales o enfermedades sistémicas identificables. Estos síntomas, sin embargo, no son fingidos ni imaginados: son manifestaciones clínicas genuinas, con un importante componente de disfunción a nivel de la integración cerebro-cuerpo-contexto (Hallett, Stone, & Carson, 2016). A lo largo de esta entrada exploraremos, de forma detallada, algunos de los puntos clave que surgieron en la conversación entre la logopeda Mamen Vicente y el neurofisioterapeuta Juan Anaya, referentes a la importancia del trabajo transdisciplinar, los sesgos en el diagnóstico y las estrategias para mejorar la práctica clínica con pacientes que presentan TNF.
Perspectiva histórica y sesgo de género
Uno de los aspectos que más se ha debatido históricamente en torno al TNF es su asociación con términos como histeria. Esta palabra, con connotaciones de género muy arraigadas, se ha empleado durante siglos para explicar sintomatologías que aparecían predominantemente en mujeres. Estudios recientes señalan que, si bien los TNF pueden presentarse con mayor incidencia en el género femenino, existen múltiples factores que contribuyen a esa aparente desigualdad: la propia búsqueda de ayuda más frecuente por parte de las mujeres, sesgos en el diagnóstico y condicionantes sociales y culturales.
Además, cabe subrayar que la brecha de género puede desaparecer en grupos de mayor edad o a medida que los equipos sanitarios adquieren mejor formación y herramientas diagnósticas. Tal como se mencionó en la entrevista, es esencial revisar estos prejuicios para no encasillar erróneamente a las mujeres como emocionales y a los hombres como hipocondríacos. El TNF se da en ambos sexos, con una gran variabilidad de presentación.
El diagnóstico “en positivo” y su impacto
En la conversación se remarcó el efecto que puede ejercer un buen diagnóstico en el pronóstico del paciente. Un diagnóstico claro, con una explicación comprensible de la disfunción y sin atribuir culpas (no es que usted quiera o no quiera mover / hablar / tragar correctamente) facilita, en numerosos casos, una mejoría o incluso la remisión de ciertos síntomas. Sin embargo, tal y como matizan Juan y Mamen, no todos los pacientes experimentan esa mejoría rápida ni total por el mero hecho de etiquetar su condición como funcional. Aun con un diagnóstico bien comunicado, la evolución depende de múltiples factores:
Grado de cronicidad y severidad: el tiempo que lleve el paciente con los síntomas y la intensidad de estos.
Factores precipitantes y perpetuantes: estrés, dinámicas familiares, problemas laborales, ambiente hostil (por ejemplo, entornos académicos o sociales complejos), entre otros.
Apoyo sociofamiliar y acceso a recursos: contar con un entorno facilitador y con profesionales formados es crucial.
Acompañamiento transdisciplinar: la labor de varios profesionales coordinados (médicos, fisioterapeutas, logopedas, psicólogos, terapeutas ocupacionales, enfermería...) aporta coherencia al mensaje que recibe la persona.
Por tanto, el diagnóstico en positivo (nombrar la disfunción y explicar su fisiología, enfatizando que se trata de un trastorno real y potencialmente tratable) se considera una de las primeras estrategias terapéuticas. Evita la incertidumbre y la búsqueda constante de etiologías ocultas y reduce el riesgo de iatrogenia por intervenciones innecesarias.
Del equipo multidisciplinar al transdisciplinar
Durante la entrevista, se destacó cómo en neurología (y de forma muy marcada en los TNF) el trabajo colectivo es la piedra angular de la atención al paciente. Se diferenciaron los siguientes niveles de integración profesional:
Equipo pluri / multidisciplinar: cada disciplina trabaja en paralelo, sin apenas comunicación. Aunque es mejor que trabajar en solitario, puede generar intervenciones descoordinadas o incluso contradictorias.
Equipo interdisciplinar: existe comunicación y coordinación entre las distintas áreas; se plantean objetivos comunes, pero cada profesional trabaja en los suyos de forma relativamente independiente.
Equipo transdisciplinar: implica un nivel más profundo de integración, donde las fronteras disciplinarias se difuminan. Los objetivos son compartidos y cada profesional puede usar herramientas de otra disciplina para una meta común. Por ejemplo, un fisioterapeuta puede abordar la atención dividida o la fatiga cognitiva durante una tarea motora, siguiendo pautas diseñadas junto con neuropsicólogos, psicólogas o terapeutas ocupacionales.
Por tanto, el equipo transdisciplinar es aquel que no solo integra la labor de diferentes disciplinas (neurología, psiquiatría, psicología, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, enfermería neurológica, trabajo social,..), sino que trasciende las fronteras profesionales, compartiendo objetivos terapéuticos y permitiendo que cada especialista emplee o combine herramientas de otras disciplinas para el beneficio común del paciente. No se trata únicamente de coexistir en paralelo (modelo pluridimensional / multidisciplinar) o de trabajar coordinados (interdisciplinar), sino de fusionar el conocimiento y las acciones de todos los profesionales en torno a una meta única y global:
Objetivos conjuntos: en lugar de que cada disciplina marque objetivos independientes, se formulan propósitos consensuados, de manera que los logros de una intervención repercutan directamente en las demás.
Flexibilidad de roles: sin invadir competencias, cada profesional puede asumir ciertas tareas habitualmente atribuidas a otros, siempre guiado por la comunicación y la supervisión mutua, especialmente en recursos humanos o económicos limitados.
Visión integral de la persona: el paciente deja de estar fragmentado en distintas consultas independientes y pasa a situarse en el centro de una red terapéutica que le ofrece coherencia y continuidad.
En el Trastorno Neurológico Funcional, dada su complejidad y la variabilidad con que se manifiestan los síntomas según factores contextuales, emocionales y atencionales, el abordaje transdisciplinar resulta especialmente eficaz. La educación terapéutica, la psicoeducación y la reorientación de las expectativas son esenciales, y suelen requerir, necesariamente, la colaboración estrecha de varias disciplinas. Así se evitan explicaciones reduccionistas que atribuyan el síntoma a una supuesta lesión invisible o a una simple falta de fuerza. El éxito en la terapia surge cuando todo el equipo habla un mismo lenguaje y el paciente percibe coherencia en las explicaciones y en las terapias.
Comunicación y coherencia en el mensaje terapéutico
Capítulo sobre logopedia y TNF en el podcast de la Fundación AISSE
Uno de los riesgos más señalados en el abordaje del TNF es la iatrogenia, que aparece cuando el paciente recibe mensajes contradictorios o cuando los profesionales refuerzan el foco en el síntoma, aumentando la tensión o la hiperconciencia del déficit. Tal y como describe Juan Anaya en la entrevista, un solo profesional que, por desconocimiento, enfatice una causa estructural o mecánica sin tener en cuenta la dimensión funcional, puede deshacer gran parte de los avances logrados por el resto del equipo.
Por ello, la comunicación clara y la coherencia en la narrativa hacia el paciente son esenciales (Edwards et al, 2012). Algunas directrices para lograrlo son:
Usar un lenguaje unificado y positivo: en lugar de decir no tienes nada, recalcar tienes un trastorno funcional que se relaciona con el modo en que el cerebro, el cuerpo y el contexto interactúan.
Evitar la culpabilización: subrayar siempre que los síntomas son reales y no voluntarios. Si se ha transmitido que el TNF no tiene nada estructural y, por tanto, es fácil de curar, el fracaso de una mejoría rápida puede leerse como falta de destreza profesional. El propio terapeuta puede sentirse presionado o desbordado por el aparente escaso avance y buscar explicaciones estructurales o incluso abandonar el caso prematuramente. La evidencia científica muestra, sin embargo, que el TNF a menudo requiere tratamientos prolongados, con fases de estabilización, retroceso y avance, dependiendo de las características individuales, la severidad de los síntomas y los factores contextuales. Un abordaje realista, pero esperanzador, ayuda a modular las expectativas y a fortalecer la alianza terapéutica.
Generar expectativas realistas: transmitir esperanza sin caer en el esto se quita en cuanto te lo propongas ni en si no mejoras, es por falta de esfuerzo.
Respetar los tiempos de integración de la persona: muchos pacientes necesitan oír la misma explicación varias veces y comprobar los avances graduales en diferentes contextos antes de asimilar el diagnóstico.
Adaptar la exposición y la práctica: diseñar tareas graduadas que permitan al paciente ensayar movimientos, fonación, alimentación o actividades de la vida diaria con la menor ansiedad posible, aumentando la complejidad según la tolerancia.
Contexto y exposición graduada
El TNF pone de relieve la importancia del contexto en el desempeño funcional. Puede ocurrir que el paciente logre caminar o hablar con fluidez en un entorno tranquilo (por ejemplo, en consulta), pero se bloquee en espacios con más estímulos o bajo presión social. Este fenómeno no es fingido, sino una manifestación de la variabilidad que tiene el sistema nervioso cuando la regulación atencional y emocional se ve comprometida (Perez, 2015).
En la entrevista se sugiere la necesidad de diseñar exposiciones graduales, equivalentes a lo que se hace con un deportista que se rehabilita de una fractura: no pasa directamente a un partido de alta competición, sino que va progresando en intensidad y dificultad. En el TNF, se aplican principios similares:
Primero, adquirir seguridad en entornos muy controlados, con la presencia del terapeuta o con adaptaciones específicas.
Después, exponer a la persona de forma paulatina a condiciones más exigentes, valorando si hay empeoramiento del síntoma y modulando la intervención (con menor ruido, menos gente, entornos donde el paciente se sienta seguro, etc.).
Finalmente, permitir la práctica autónoma en la vida real, con reajustes y revisiones periódicas.
Tendencia a la cronificación y evolución en brotes
Aunque algunas personas con TNF experimentan mejorías notables con un diagnóstico en positivo y una intervención temprana, no todos evolucionan de forma tan rápida. Al contrario, cuando el TNF se sostiene en el tiempo, puede llegar a cronificarse con fases donde los síntomas se remiten parcialmente y otras en las que se exacerban, a modo de brotes. Esto ocurre, entre otras razones, por la compleja interacción entre:
Estado emocional y estrés: en periodos de mayor tensión, los síntomas pueden aumentar o aparecer nuevos signos.
Contexto social y familiar: estímulos del entorno (por ejemplo, el instituto en adolescentes, el ámbito laboral o familiar en adultos...) pueden actuar como factores perpetuantes.
Explicaciones erróneas y búsqueda de soluciones estructurales: la frustración de no ver avances empuja a veces a visitar múltiples especialistas, con exploraciones negativas que perpetúan la incertidumbre.
Predisposición cognitiva: el cerebro, una vez aprendida una respuesta de disfunción, tiende a reproducirla cuando se ve bajo condiciones de amenaza, fatiga o atención excesiva al síntoma.
Por ello, entender el TNF como una realidad dinámica (con posibles recaídas y mejoras graduales) es fundamental para trazar planes de tratamiento flexibles y adaptados a cada situación.
Reflexiones sobre déficit asistencial y la importancia del equipo transdisciplinar en España
Otro de los puntos más interesados abordados en la conversación es la falta de recursos y la deficitaria atención al TNF en el contexto sanitario español. Las razones son múltiples:
Diagnóstico tardío o inexistente: muchos profesionales no están familiarizados con los criterios actuales de los trastornos funcionales, y el paciente puede deambular entre especialidades sin recibir una etiqueta diagnóstica ni una explicación en positivo.
Insuficiente financiación pública: dada la complejidad del TNF, se precisan tratamientos intensivos y transdisciplinares. En España, los servicios públicos de salud suelen disponer de tiempos asistenciales muy limitados (sesiones cada varias semanas o meses, pocas especialidades disponibles..).
Coste económico en el ámbito privado: frente a la necesidad de fisioterapia continuada, logopedia, terapia ocupacional y seguimiento psicológico o psiquiátrico, los costes pueden resultar prohibitivos para el paciente.
En este contexto, el trabajo transdisciplinar aporta ventajas significativas, especialmente cuando hay pocos recursos:
Optimización de esfuerzos: si logopeda, fisioterapeuta, psicólogo y demás profesionales comparten un mismo enfoque y objetivos comunes, cada sesión puede abordar simultáneamente varios objetivos.
Comunicación inmediata: al estar alineados, se evitan las repeticiones o los mensajes contradictorios que generarían iatrogenia o frustración.
Creatividad y flexibilidad: al difuminarse las fronteras disciplinarias, es más factible diseñar estrategias unificadas que aprovechen las fortalezas de cada profesional. Por ejemplo, una sesión de fisioterapia puede incorporar pautas de atención compartidas con psicología o adaptar ejercicios de voz indicados por logopedia.
Apoyo mutuo: en casos complejos y crónicos, el desgaste profesional es notable. La transdisciplinariedad genera un respaldo y un colchón de expertos que afrontan los retos de forma conjunta.
Recomendaciones formativas y conclusiones
Tanto desde la fisioterapia como desde la logopedia (y otras áreas como psicología, terapia ocupacional, enfermería neurológica y psiquiatría), la formación específica en trastornos neurológicos funcionales resulta fundamental. La experiencia clínica muestra que, sin un conocimiento actualizado y sin el trabajo en red, estos pacientes pueden sufrir largos recorridos terapéuticos sin mejoría, o incluso empeorar al recibir informaciones inconsistentes o intervenciones no apropiadas.
Formación continua: entender las bases neurofisiológicas de la desconexión intención - acción funcional, así como las nuevas guías clínicas de referencia.
Trabajo conjunto: idealmente, abrir cursos y espacios de encuentro donde cada disciplina pueda entender el rol de la otra y compartir el suyo.
Visión ecologica: contemplar a la persona como un todo (biológico, psicológico, social) en relación con su entorno y con las tareas que debe realizar en su vida diaria.
Psicoeducación adecuada: fomentar la comprensión integral y empática del trastorno, tanto en el paciente como en su familia y en los profesionales que le rodean.
Investigación: impulsar proyectos y estudios de alta calidad metodológica que, además de clarificar la fisiopatología de los TNF, aporten protocolos de rehabilitación transdisciplinares efectivos (Hallett, 2020).
En definitiva, el Trastorno Neurológico Funcional exige un abordaje que combine el conocimiento científico más reciente con una interacción humana cuidadosa. El trabajo transdisciplinar, la coherencia en el discurso, la empatía y la adaptación progresiva de los objetivos al contexto particular de cada persona constituyen los pilares para mejorar la calidad de vida y la autonomía de estos pacientes. Solo así, un cuadro tan amplio y complejo como el TNF puede abordarse con rigor y eficacia, a la altura de las demandas de la práctica clínica moderna y del bienestar de las personas afectadas.
Referencias
Edwards, M. J., Adams, R. A., Brown, H., Pareés, I., & Friston, K. J. (2012). A Bayesian account of 'hysteria'. Brain : a journal of neurology, 135(Pt 11), 3495–3512. https://doi.org/10.1093/brain/aws129
Hallett, M., Aybek, S., Dworetzky, B. A., McWhirter, L., Staab, J. P., & Stone, J. (2022). Functional neurological disorder: new subtypes and shared mechanisms. The Lancet. Neurology, 21(6), 537–550. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00422-1
Stone, J., Carson, A., & Hallett, M. (2016). Explanation as treatment for functional neurologic disorders. Handbook of clinical neurology, 139, 543–553. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-801772-2.00044-8
Pareés, I., Saifee, T. A., Kassavetis, P., Kojovic, M., Rubio-Agusti, I., Rothwell, J. C., Bhatia, K. P., & Edwards, M. J. (2012). Believing is perceiving: mismatch between self-report and actigraphy in psychogenic tremor. Brain : a journal of neurology, 135(Pt 1), 117–123. https://doi.org/10.1093/brain/awr292
Perez, D. L., Barsky, A. J., Vago, D. R., Baslet, G., & Silbersweig, D. A. (2015). A neural circuit framework for somatosensory amplification in somatoform disorders. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 27(1), e40–e50. https://doi.org/10.1176/appi.neuropsych.13070170
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